- 氯雷他定2026-07-29
说明：本文是面向阅读和讨论的综述性材料，不替代个体化医疗建议。涉及筛查、手术、主动监测等具体决策时，仍应结合病理类型、影像表现、年龄、合并症、随访条件和患者偏好，由内分泌科、甲状腺外科、超声科等共同判断。
一、核心结论
中国语境下，关于“甲状腺癌过度诊断与过度治疗”的主流观点，已经逐渐形成较清晰的共识：
- 不应对无症状、普通风险人群开展常规甲状腺癌筛查，尤其不应把颈部超声作为体检中的普遍性项目。
- 甲状腺癌发病率上升，不等于死亡率同步上升；这一“发病明显上升、死亡相对稳定”的分离现象，是过度诊断讨论的核心背景。
- 过度诊断最常见地发生在低风险乳头状甲状腺癌，尤其是微小乳头状癌（PTMC），其特点是病灶小、进展慢、部分终生不会造成症状或死亡。
- 过度诊断一旦进入治疗路径，容易转化为过度治疗，表现为不必要的穿刺、不必要或范围过大的手术、不必要的淋巴结清扫、放射性碘治疗和长期过度抑制TSH。
- 但“反对过度治疗”并不等于“甲状腺癌都不用治”。部分甲状腺癌具有侵袭性，部分小癌也会进展，因此关键不是“一刀切保守”或“一刀切积极”，而是风险分层和个体化管理。
- 在严格筛选的低风险PTMC患者中，主动监测（active surveillance, AS）是减少过度治疗的重要路径，中国近年研究也在支持这一方向。
一句话概括：当前更被接受的立场不是“少治就是最好”，而是避免对不需要发现的病灶进行筛查，避免把本可观察的低风险病灶直接推入激进治疗流程，同时对真正高风险患者保持足够治疗强度。
二、什么是过度诊断，什么是过度治疗
1. 过度诊断
过度诊断不是“误诊”。
它指的是：确实发现了病理学意义上的癌，但这个癌如果当初没有被筛出来，在患者一生中也未必会引起症状、转移或死亡。
在甲状腺癌中，过度诊断通常与以下情形有关：
- 体检超声越来越普及
- 影像分辨率越来越高
- 对极小结节的穿刺和手术阈值偏低
- 医患双方对“癌”字的天然恐惧，使观察策略较难实施
2. 过度治疗
过度治疗是指：对本可不治、晚治、少治或缩小治疗范围的病变，实施了强度过高、获益有限而代价明确的干预。
在甲状腺癌中，常见形式包括：
- 对低风险结节过早做细针穿刺
- 对低风险PTMC直接手术，而没有讨论主动监测
- 本可做腺叶切除，却扩大到全甲状腺切除
- 本可不做预防性淋巴结清扫，却做了更大范围手术
- 对低风险患者常规给予放射性碘
- 术后长期实施强抑制TSH，增加心血管和骨代谢负担
三、为什么甲状腺癌特别容易出现过度诊断
1. “发病上升、死亡平稳”是最重要的流行病学信号
国际上，韩国的“甲状腺癌流行”常被视为过度诊断的经典案例。2014年和2015年的《新英格兰医学杂志》文章指出，韩国甲状腺癌诊断数量大幅上升与筛查超声普及密切相关，但死亡率并未相应下降，这说明大量新增病例更像是被提前发现的惰性肿瘤，而不是必须早治才能挽救生命的疾病。[7][8]
中国也出现了类似讨论。2025年一项中国人群研究指出，中国甲状腺癌发病率在过去25年显著上升，并估算出相当一部分发病增长可归因于过度诊断，而且地域差异明显，上海等地估计负担更高。[3]
需要注意的是，这里的“估算”不是直接观察事实，而是基于流行病学模型推算，因此它支持“过度诊断确实存在而且不可忽视”，但并不等于能精确指出每一位个体是否被过度诊断。
2. 乳头状微小癌天然具备“被发现得太早”的条件
低风险PTMC常表现为：
- 直径很小
- 增长缓慢
- 很多病例长期稳定
- 死亡率极低
中国学者的综述指出，尸检研究和流行病学研究都提示，低风险PTMC在人群中的潜在患病比例不低，但并非都需要立即治疗。[4][10]
3. 现代诊断链条太容易启动
在现实中，往往不是因为患者有明显症状，而是以下路径启动了“癌症发现”：
- 体检超声发现很小的甲状腺结节
- 因“可疑”进一步做穿刺
- 病理提示乳头状癌
- 因“已经确诊癌症”而迅速进入手术流程
一旦走到第4步，很多患者和医生都很难再接受“先观察”的策略。于是，真正推动过度治疗的，不只是手术本身，而是前端筛查和诊断阈值过低。
四、中国主流观点：为什么说要警惕过度筛查和过度治疗
1. 中国指南已不支持普通人群常规筛查
中华医学会2023年面向公众解读新版指南时明确提到：目前不推荐在普通人群中进行甲状腺结节筛查，除非存在明确高风险因素，如儿童期头颈部放射暴露、一级亲属甲状腺癌家族史或相关遗传综合征病史。[1]
这与国际预防医学立场一致。美国预防服务工作组（USPSTF）在2017年建议：不对无症状成人进行甲状腺癌筛查，理由是筛查收益不明甚至可能为负，而筛查和随后的治疗伤害至少达到中等水平。[2]
这背后的逻辑很重要：
如果一种筛查不能明确降低死亡或严重并发症，却会稳定增加诊断、复查、穿刺、手术和终身服药，那么它就很可能把大量健康人转化为“病人”。
2. 中国研究支持“过度诊断确实存在”
2023年一项比较中国、日本和韩国的研究估计，1998至2012年间，中国甲状腺癌中过度诊断所占比例持续上升，且在女性中更突出。[9]
2025年的中国人群研究进一步指出，国内不同省份间由过度诊断驱动的发病负担差异很大，提示医疗可及性、筛查机会、影像使用习惯和就医模式可能共同影响诊断量。[3]
这类研究共同支持一个判断：
中国甲状腺癌发病增长，至少有相当部分不是“疾病突然变凶”，而是“检测系统更容易把低风险病灶找出来”。
3. 过度治疗的代价是真实存在的
对许多低风险患者而言，治疗的直接伤害可能比肿瘤本身更快到来。文献中反复提到的代价包括：[4][10]
- 喉返神经损伤导致声音问题
- 甲状旁腺功能减低导致低钙和长期补充治疗
- 终身甲状腺激素替代或抑制治疗
- 反复复查、焦虑、标签化和保险/就业心理负担
- 医疗费用和时间成本
这也是为什么“发现得越早越好”在甲状腺癌领域并不总成立。
对某些肿瘤来说，早发现能救命；但对某些低风险甲状腺癌来说，早发现可能主要增加的是治疗，而不是生存获益。
五、反方或校正观点：为什么不能把一切都归因于过度诊断
虽然“过度诊断”已是主流讨论框架，但中国学界也有重要的校正观点。
2024年《中华医学杂志》文章《甲状腺癌诊疗争议与边界》提出：近年来甲状腺癌发病增加，不应被简单归结为过度诊断；作者强调，真实发病增加本身也可能是重要原因，过度诊断不是全部答案。[5]
这类观点通常强调以下几点：
1. 真实发病可能也在增加
可能相关的因素包括：
- 肥胖和代谢异常
- 环境暴露变化
- 碘营养变化
- 更规范的病理分型与登记
也就是说，“发病上升”里既有被筛出来的成分，也可能有真正变多的成分。
2. 并非所有小癌都温和
虽然低风险PTMC常常惰性，但“小”不等于“低危”。
文献和临床经验都表明，少数微小癌也可能有：
- 多灶性
- 包膜外侵犯
- 淋巴结转移
- 特定高危病理亚型
- 年轻患者中更活跃的增长行为
因此，“小于1厘米就一律不管”并不成立。
3. 治疗效果好，也不只是因为“肿瘤本来不危险”
反方观点还提醒：甲状腺癌总体预后好，一部分当然与肿瘤生物学惰性有关，但也与影像进步、手术规范化、放射性碘应用优化和长期随访体系改善有关。[5]
所以更平衡的说法应当是：
甲状腺癌中确有显著过度诊断，但不能因此否认其中一部分患者确实从及时和规范治疗中获益。
六、当前更成熟的折中观点：关键不是“治不治”，而是“谁该治、治多少、何时治”
这也是中国新版指南和近年研究最值得把握的精神。
1. 前端减少不必要筛查
最有效的减量点，不一定在手术室，而在体检和门诊入口：
- 无症状普通风险人群不做常规筛查
- 不把每个小结节都升级为“癌症风险事件”
- 对超声和穿刺设置更严格适应证
2. 中段加强风险分层
发现结节后，关键不是马上手术，而是判断：
- 是否真有恶性高风险特征
- 是否需要穿刺
- 如果已是PTMC，是否符合低风险标准
- 患者是否具备高质量随访条件
3. 末端控制治疗强度
即使决定治疗，也要避免“治疗过量”：
- 能观察的，不急于立刻手术
- 能做较小范围手术的，不扩大手术
- 不把放射性碘和强TSH抑制机械化、常规化
七、主动监测为何成为减少过度治疗的关键方案
1. 它的目标不是“放任不管”，而是“延迟并筛选真正需要治疗的人”
主动监测适用于经过严格评估的低风险PTMC患者。其核心思想是：
- 先不立即手术
- 用高质量超声定期复查
- 只有在病灶增大、出现淋巴结转移或其他进展证据时再转入治疗
因此，主动监测不是消极等待，而是一种以避免过度治疗为目标的主动管理策略。
2. 中国研究正在支持这一策略
2022年中国队列的初步研究认为，主动监测在中国患者中具有可行性，可作为低风险PTMC管理的替代路径，但候选标准和随访方案需要结合中国人群特征制定。[6]
2025年上海瑞金医院的前瞻性研究进一步显示，在随访约35个月时，累积进展率为13%，且主动监测在5年成本上理论上明显低于立即手术；研究还提示，年龄小于40岁、初始微钙化、肿瘤大于7 mm与进展风险更相关。[11]
这说明两个事实同时成立：
- 多数低风险患者并不会很快进展
- 仍有一部分患者会进展，所以主动监测必须建立在严格入选和可靠复查之上
3. 主动监测的现实障碍
即使证据越来越多，主动监测在中国推广仍面临阻力：
- 患者对“癌不马上切”的心理接受度低
- 医生担心失访和医疗纠纷
- 基层与区域间超声质量差异大
- 医疗系统更擅长“做手术”，不一定更擅长“长期观察”
所以，主动监测能否落地，不只取决于医学证据，也取决于沟通能力、随访系统和制度支持。
八、哪些情形更容易被认为属于过度治疗
以下做法常被视为过度治疗风险较高的场景：
- 对体检偶然发现、无症状、低风险的小结节层层升级检查
- 对低风险PTMC不讨论主动监测，直接默认手术
- 对单灶、局限、低风险病灶直接采用更大范围切除
- 对没有明确受累证据的患者扩大淋巴结清扫
- 对低风险患者常规做放射性碘
- 术后长期把TSH压得过低，而忽略年龄、骨质疏松和心律失常风险
需要强调的是，这些都不是绝对判断，而是提示“应先问一句：这一步真的能给患者带来额外净获益吗？”
九、一个更平衡的观点框架
如果把当前讨论压缩成三种立场，大致可以这样理解：
立场A：公共卫生与审慎医疗立场
核心观点：
甲状腺癌，尤其低风险PTMC，是现代医学中最典型的过度诊断场景之一。减少普通人群筛查、提高穿刺阈值、推广主动监测，是降低医疗伤害和资源浪费的关键。
优势：
最能解释“发病暴涨但死亡平稳”的现象，也最能减少不必要手术。
局限：
如果执行过度简化，可能低估少数真正有进展风险的病例。
立场B：外科与肿瘤边界管理立场
核心观点：
不能把所有发病上升都归为过度诊断，也不能把所有微小癌都视为安全。规范治疗本身也是良好预后的重要原因。
优势：
避免在“去过度化”过程中走向漏治和欠治。
局限：
如果过度强调潜在风险，容易重新滑回“发现即手术”的旧路径。
立场C：整合型共识立场
核心观点：
前端减少筛查，中段精细分层，末端适度治疗。对真正高风险患者保持足够治疗，对低风险患者降低诊疗强度。
这也是目前最稳妥、最符合中国近年指南与研究趋势的观点。
十、对患者和公众最有价值的实践启示
- 没有症状、没有高危因素时，不要把甲状腺超声当作“越早越好”的常规筛查。
- 发现结节不等于发现癌，发现癌也不等于必须立刻大手术。
- 对低风险PTMC，应主动询问是否符合主动监测条件。
- 如果需要治疗，应讨论治疗范围，而不是只讨论“做不做手术”。
- “癌”这个标签很容易推动过度治疗，因此高质量沟通本身就是治疗的一部分。
十一、结语
围绕甲状腺癌过度诊断与过度治疗的争论，本质上不是“要不要治癌症”，而是现代医学如何面对一类常见、可被高灵敏度技术发现、但相当一部分生物学行为惰性的病变。
中国近年的指南、综述和临床研究总体上已经给出较明确方向：
- 不支持普通风险人群常规筛查
- 承认过度诊断真实存在且负担不小
- 反对把所有小癌都推入同一种激进治疗路径
- 支持在严格条件下开展主动监测
- 同时强调不要把“去过度化”误解为“去治疗化”
最成熟的观点不是“越早越多越积极越好”，也不是“越少干预越好”，而是：
让真正会伤人的甲状腺癌得到及时治疗，让不会伤人的低风险病灶尽量少制造伤害。
参考文献
[1] 中华医学会. 甲状腺结节知多少？2023-06-28.
https://www.cma.org.cn/art/2023/6/28/art_4584_51517.html
[2] US Preventive Services Task Force. Screening for Thyroid Cancer: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA. 2017;317(18):1882-1887.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28492905/
[3] Zhu Q, Liu J, Hu J, Zhang Y. The Epidemiological Landscape of Thyroid Cancer and Estimates of Overdiagnosis in China: A Population-Based Study. Thyroid. 2025;35(3):307-320.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39970038/
[4] 成人低危型甲状腺微小乳头状癌临床主动监测研究进展. 2023.
PMC全文：https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10208861/
[5] Hu QY, Yang LC, Huang T. [Controversy and boundary in the diagnose and treatment of thyroid cancer]. Zhonghua Yi Xue Za Zhi. 2024;104(18):1566-1571.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38742342/
[6] Liu W, Cao W, Dong Z, Cheng R. Can Active Surveillance Management be Developed for Patients With Low-Risk Papillary Thyroid Microcarcinoma? A Preliminary Investigation in a Chinese Population. Endocr Pract. 2022;28(4):391-397.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35124241/
[7] Ahn HS, Kim HJ, Welch HG. Korea’s Thyroid-Cancer “Epidemic” — Screening and Overdiagnosis. N Engl J Med. 2014;371:1765-1767.
https://www.nejm.org/doi/abs/10.1056/NEJMp1409841
[8] Ahn HS, Welch HG. South Korea’s Thyroid-Cancer “Epidemic” — Turning the Tide. N Engl J Med. 2015;373:2389-2390.
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMc1507622
[9] Lin Y, Wu Y. Trends in incidence and overdiagnosis of thyroid cancer in China, Japan, and South Korea. Cancer Sci. 2023;114:4052-4062.
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10551580/
[10] Zhang H, Zheng X, Liu J, Gao M, Qian B. Active surveillance as a management strategy for papillary thyroid microcarcinoma. Cancer Biol Med. 2020;17(3):543-554.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32944389/
[11] Ge Y, Zheng B, Li C, et al. Active Surveillance for Low-Risk Papillary Thyroid Microcarcinoma in China: A Prospective Study on Progression, Influencing Factors, and Cost-Effectiveness. World J Surg. 2025;49(5):1246-1253.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40148245/
主楼 - yej2026-07-29
我身边就有很多人呢，比如我的大姨，好像都不是很严重，新疆直接就给切了。还有我妈，是甲状腺良性肿瘤，西安本来也是要切的，后面去了杭州说是可以保守治疗，经常去检查就行。
- 氯雷他定2026-07-29
我是一个 10 年患者，我12 年就全切了，6 年前还做了 2 次碘 131，我对这方便比较了解和关注，目前国内的状态就是，过度筛查和过度治疗，因为太赚钱了，并且这些慢性病不会导致死亡，对于医院和某些不良医生来说，毫无风险，但是对于个人而言那就是灾难性的，所以有类似情况的，记得，多寻医，不要某个医院说什么就做什么
- 杏林闲渔2026-07-29
这玩意就是个悖论，查出来是癌，做了吧可能是过度医疗，不做吧，如鲠在喉，万一严重了呢
- 望2026-07-29
而且短视频网络等信息来源极快，并且搜索后会大量出现，极大放大焦虑情绪，我真的很容易被影响，动不动就去检查看看我是不是要死了 ^-^
- 氯雷他定2026-07-29
很多人就是这样，害怕，未知，看具体病种，有些乳头状，只需要定期复查就可以了，可目前很多医院就知道让你手术，切除，紧跟着后面就是碘 131， 一次不行就 2 次，这叫过度诊断和过度治疗，而不是不治疗，定期复查也是一种治疗
- 亚斯娜2026-07-29
主要是心态问题，人一旦知道自己得癌了，很难再保持之前的心态了，这一点常常会影响到他们的日常生活了，但是做手术也是变相的降低自己的寿命，长期抑制tsh代价就是心脏和骨头
- 就不告诉你2026-07-29
不是，我以为走错地方了，L站是什么预印本网站吗？ ^-^
- 水星2026-07-29
“术后长期实施强抑制TSH，增加心血管和骨代谢负担”这个算是最重要的副作用吗，如果是这个的话对于整个身体身心变化来说也能接受。说是“癌”恐，可能是因为一般来说一种癌可能是长期导致的，也就是存在着身体机能的断崖式变化，再加上身心的重要变化更会加剧这一点吧。
- hijjkd2026-07-29
我做了穿刺， 乳头状。 切了一半。 同事有扩散，还做了碘放射治疗
- 氯雷他定2026-07-29
心慌，胸闷气短，心悸、心动过速、房颤风险增加，疲惫，代谢低，肥胖，骨量下降、骨质疏松，术后还会伴随着甲旁减，接着就是在终身优甲乐前提下加上钙+骨化三醇的药物
- 水星2026-07-29
啊^-^，这么严重 ^-^ ，佬，一般来说有什么发病原因吗，我想调整一下生活习惯
- 星星2026-07-29
我老婆年前右侧4a,做的手术,前几天检查,左侧从3到4b了,然后做穿刺,等结果了,哎
- 氯雷他定2026-07-29
正常健康的饮食，加强运动，调整好心态
- BlueScissors2026-07-29
凡事得看付出与回报的对等性，与其他癌症不同的是，甲状腺切除后除了要药物替代，目前的研究是对身体没有其他副作用，生活质量也没有下降，所以付出的代价相对较低，而回报是不用担心扩散和转移，所以对于大多数人来讲是值得的，手术价格也比较低。医学本身就是各种统计数字，但假如落在自己身上那就是 100%，没有重开一局的机会。
当然这个付出和回报怎么判定也是主观的，因人而异，如果说切除这件事对自己带来的心理负担更重，那就不建议手术。
另外我认为为了避免知道病的存在而选择不检查这个是有问题的，我们应该根据自身的经济水平选择相应的体检项目，知道自身的健康状况，然后根据实际情况选择治疗还是不治疗，还有怎么治疗，再进一步改善生活习惯进一步提升身体素质，努力过就对得起自己的一生。掩耳盗铃最终只能成为统计数字的一部分。
- 氯雷他定2026-07-29
咱讨论的不是不检查，不是掩耳盗铃，而是目前国内很多医院的过度治疗和过度筛查，然后《目前研究对身体没有副作用》是不认可的，医生如果和你这么说，那就是不良医生。
长期强抑制
TSH的主要风险是：- 心悸、心动过速、房颤风险增加
- 老年人或有冠心病的人更容易出现心血管问题
- 骨量下降、骨质疏松，尤其绝经后女性更明显
碘131更常见的是另一组副作用：
- 短期：恶心、颈部胀痛、乏力、味觉改变
- 中长期：唾液腺炎、口干、泪腺/泪道问题、眼干
- 生殖相关：一过性月经紊乱、男性精子参数暂时下降
- 少见但需要知道：累计剂量较高时，继发肿瘤风险会小幅增加
- tsjbjgs2026-07-29
就像是那个关于360笑话一样，过度医疗是一直存在。大部分人或者说病人和家属，是没有判断力的这个是现实。
- R_MEx2026-07-29
咱们站不就有一个这方面的医生的佬友吗 ^-^